考点89：肾小球肾炎
1.急性弥漫性增生性肾小球肾炎
①临床：链球菌感染、C3补体下降，8周恢复正常。
②病理：毛细血管内皮增生为主。
③肉眼：大红肾，蚤咬肾。
④电镜：驼峰状或小丘状致密物质沉积。
⑤隐匿性肾小球肾炎：有血尿但无临床表现。
2.弥漫性新月体性肾小球肾炎（急进性肾炎）
①临床：短期内少尿、无尿。
②病理：新月体。分三型。免疫荧光为连续的线性荧光。
3.膜性肾小球肾炎（膜性肾病）
①临床：老人常见+糖尿病/乙肝病*相关性肾炎常见+补体正常
②病理：肾小球毛细血管基底膜病变，虫蚀样，钉状突起，梳齿，大白肾。
4.微小病变性肾小球肾炎
①临床：儿童常见、激素治疗多有效。
②病理：上皮细胞足突消失。
5.局灶性阶段性肾小球肾炎
①部分肾小球的部分小叶硬化。
6.膜性增生性肾小球肾炎（系膜毛细血管性肾炎）
①临床：激素大多无效；C3下降不恢复。
②病理：毛细血管基底膜增厚和系膜增生，车轨状。
7.系膜增生性肾小球肾炎（IgA及非IgA肾病）
①临床：C3正常+肉眼血尿+青年人多见+不自愈
②病理：系膜增生+基质增生+系膜区可见免疫复合物沉积
考点90：尿液检查
多尿：大于ml；
少尿：24h少于ml或每小时小于17ml；
无尿：24h小于ml；
夜尿增多：夜尿3次以上。
1.血尿
①镜下血尿：尿液离心沉渣后在显微镜下检查红细胞＞3个／高倍视野。
②肉眼血尿：出血量超过1ml/L，尿液呈洗肉水样或血色。
2.肾小球源性血尿
变形红细胞+红细胞管型
（1）根据血尿部位分：
①初段血尿：前尿道病变；
②终末血尿：膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变
③全程血尿：膀胱、输尿管及肾脏的疾病。
判断方法：尿三杯实验可判断血尿部位。
（2）各疾病血尿特点：
①肾肿瘤：无痛、全程血尿；
②肾结核：终末血尿，伴有膀胱刺激征；
③泌尿系结石：活动后腰背痛和血尿相继出现。
3.蛋白尿
蛋白量超过mg／d称为蛋白尿。超过3.5g／d称为大量蛋白尿。
①肾小球性蛋白尿：电荷屏障破坏以白蛋白为主（常见于肾病综合征）；分子屏障损害以大分子蛋白质为主，如糖尿病肾病。
②肾小管性蛋白尿：间质性肾炎，β2微球蛋白（β2-MG）
③溢出性蛋白尿：常见于多发性骨髓瘤，如本周蛋白尿
4.管型尿
①透明管型：正常人可见；
②红细胞管型：肾小球肾炎；
③白细胞管型：肾盂肾炎
④蜡样管型：慢性肾衰；
考点91：肾小球疾病
1.急性肾小球肾炎
①病理：毛细血管内增生性肾小球肾炎；
②临床：血尿、水肿、高血压（一过性），蛋白尿。
③诊断：诊断困难时肾活检
④治疗：休息、对症。
2.急进性肾小球肾炎
题眼：急性肾炎+肾功能恶化（无尿）+新月体型
（1）分型：
I型：原位免疫复合物型，线条性沉积，血中存在GBM抗体；
II型：循环免疫复合物型，颗粒状沉积；
III型：ANCA抗体阳性
（2）治疗：
①甲泼尼龙冲击疗法：对Ⅱ、Ⅲ型效果较好。
②细胞*药物：常用环磷酰胺，不能做为首选和单独用。只有激素依耐和无效用。
③血浆置换:I、III型适用。是Ⅰ型和肺出血的首选治疗方法。
3.慢性肾炎
①题眼：肾炎慢性过程+蛋白尿1-3g/d
②治疗目的：
延缓肾功能恶化；低蛋白饮食；
尿蛋白小于1g／d血压控制目标为／80mmHg以下；
尿蛋白大于1g／d，应小于／75mmHg。
4.肾病综合征
①标准：24小时蛋白＞3.5g；尿血浆白蛋白低于30g／L
②分类和常见原因
小儿原发性：微小病变型
小儿继发性：过敏性紫癜肾炎
中老年继发性：糖尿病肾病
③治疗：激素，时间要长，用量要足（6-8周），总疗程一般不少于1年，无效加用免疫抑制剂。
④并发症：感染最常见；血浆白蛋白低于20g/L提示高凝状态，可并发肾静脉血栓。
5.间质性肾炎：药物过敏（抗生素、磺胺、非甾体抗炎药）导致。
6.IgA肾病
①题眼：上呼吸道感染数小时+突出血尿（无其他肾炎综合征表现）；
②IgA肾病是肾小球源性血尿最常见的原因。
考点92：尿路感染
真性细菌尿：计数≥10^5/mL，球菌计数≥10^3/mL
1.致病
①大肠杆菌最常见，上行感染：95%以上，女多于男。
②首选喹诺酮类（儿童、孕妇禁用），次选头孢。
2.上、下尿路感染
①上尿路感染：腰痛、发热、有白细胞管型。
②题眼：膀胱炎（用药3天）=膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）；
③肾盂肾炎（用药14天）=膀胱刺激征+发热腰痛
④慢性肾盂肾炎：
造影：肾盂肾盏变形变窄；肾表面凹凸不平、两肾大小不等；持续性肾小管功能受损；超过半年。
治疗：喹诺酮类分组轮流用。
3.无症状细菌尿：无膀胱刺激征，妊娠和学龄期儿童及曾有症状者需要治疗，其他不治疗。
考点93：男性泌尿感染
1.急性细菌性前列腺炎：膀胱刺激征+腰痛+会阴部坠胀痛；
2.慢性细菌性前列腺炎：膀胱刺激征+腰痛+尿滴白；
3.治疗：红霉素、甲硝唑。
考点94：肾结核
1.病理
①继发于肺结核（20-40），附睾结核继发于肾结核；
②肾自截：全肾广泛钙化+膀胱刺激症状也逐渐缓解+病灶内仍有大量活的结核杆菌
2.临床：终末血尿+膀胱刺激征+脓尿，洗米水样含有絮状物；
3.诊断
①金标准尿找结核杆菌，银标准静脉尿路造影（虫蛀状）。
②膀胱镜：患侧输尿管口可呈“洞穴”状，有时可见混浊尿液喷出。（膀胱挛缩不能镜检）
4.治疗
①首选抗结核
②抗结核后手术：闭合性脓肿选择病灶清除术；局限病变做部分切除术；
③两侧肾一个有破坏时切病肾；两侧肾中一个有破坏一个尿*症时做积水侧造瘘。
考点95：尿路结石
1.结石性质
①草酸钙：最常见；
②磷酸钙、磷酸镁结石：与尿路感染和梗阻有关；
③尿酸、胱氨酸结石：不显影；
④结石最严重的病理改变：癌变。
2.诊断
①首选检查B超，次选X线；确诊内镜或尿路造影（KUB+IVU）；
②评价肾功能：放射性核素肾显像；
3.治疗：＜0.6cm保守治疗；0.6-2.0cm体外碎石，输尿管要通畅。
（1）碎石禁忌：
①远端尿路梗阻：远端必须通畅
②妊娠
③出血性疾病严重心脑血管病
④主动脉或肾动脉瘤；
⑤尚未控制的泌尿系感染。
（2）内镜治疗：
①经皮肾镜取石术：适合＞2.0cm肾盂结石，部分肾盏结石及鹿角形结石。
②输尿管镜取石或碎石术
③腹腔镜输尿管取石：适用于＞2cm输尿管结石，或其他内镜术后失败的。
（3）开放手术：
①双侧肾结石：原则上先处理容易取出且安全的一侧
②双侧输尿管结石时：一般先处理梗阻严重侧。
③一侧肾结石，另一侧输尿管结石时：先处理输尿管结石。
④肾部分切除术：适用结石位于肾的一极，或扩张、引流不畅的肾盏，或有多发性砂石状结石，不切除肾组织不易去除干净时。
⑤肾功能极差，梗阻严重，全身情况不良：宜先行经皮肾造瘘，病人情况改善后再处理结石。
4.膀胱结石
①排尿突然中断，伴有膀胱刺激征
②首选膀胱镜检查：直接见到结石，并可发现膀胱病变。
③治疗：
结石小于2-3cm可碎石
结石过大或合并感染、瘘等，采取耻骨上膀胱切开取石。
考点96：泌尿肿瘤
题眼：5岁以下儿童+婴儿腹部包块
1.肾癌
①病理：来源于肾小管上皮细胞；主要成分是透明细胞癌，
②临床：血尿，肿块，疼痛（腰部钝痛或隐痛）
③辅助：
确诊靠增强CT或者活检。
静脉尿路造影（IVU）可见肾盏肾盂不规则变形、狭窄、拉长、移位。
④治疗：根治性肾切除。
2.肾盂癌
①病理：来源于移行上皮细胞
②表现：膀胱镜见输尿管口喷血；逆行肾盂造影可发现肾盂内充盈缺损；
③治疗：切除患肾+切术全长输尿管。
3.肾母细胞瘤
①题眼：5岁以下儿童+婴儿腹部包块
②治疗：
肾母细胞瘤早期行患肾切除术，配合化放疗提高5年生存率。
巨大肿瘤可先行放疗再手术。
双侧肾母细胞瘤可配合放疗和化疗行双侧肿瘤切除术。
4.膀胱癌
①病理：
来源于移行上皮细胞。
TNM分期：1固，2浅，3深，T4期浸润到其它器官。
转移方式：深层浸润；膀胱镜+活检确诊。
②表现：无痛性全程肉眼血尿（最早出现）；
③治疗：T1期电切，T2-T4行根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术。
5.前列腺癌
①病理：外周带常见。最容易出现骨转移，确诊超声定位下活检。
②辅助：直肠指检、经直肠B超检查、血清前列腺特异性抗原测定（PSA）是临床诊断的基本方法。
③治疗：
局限的I期癌不需手术，严密观察；
局限在II期内的行根治性前列腺切除术；大于II期的行内分泌治疗；
75岁以上的，预测寿命不足10年的，不需手术，保守治疗。
6.睾丸肿瘤
①病理：成人最常见精原细胞瘤，婴幼儿最常见卵*囊肿瘤。
②首选根治性睾丸切除术；
③精原细胞瘤对放疗比较敏感。
7.阴茎癌
①临床：包皮过长、经久不愈溃疡、硬块。
②治疗：包皮环切、流体较大者切除。
考点97：泌尿梗阻
1.前列腺增生
①前列腺增生炎：移行带；
②临床：尿频（最早）；进行排尿困难（尿流细而无力、最特异）；
③辅助：直肠指诊，确诊B超。
④治疗：首选药物：保列治，爱普利特，非那雄胺；出现尿潴留、尿流率＜10ml/s首选手术经尿道前列腺切除术（TURP）。
2.急性尿潴留
①治疗原则：导尿：最简便常用。
②胱穿刺造瘘:不能插入导尿管者，用此法解除尿路梗阻。
考点98：泌尿损伤
1.肾损伤
①分类
肾挫伤：最轻，镜下血尿
肾部分裂伤：只有肉眼血尿，无其他表现
肾全层裂伤：肉眼血尿+肾周水肿（尿外渗）
肾蒂损伤：最严重，大出血容易死亡
②治疗：
肾切除术：肾广泛裂伤无法修补或肾蒂血管损伤不能缝合而对侧肾正常者。
清创引流术：适用于开放性肾损伤，伤口漏尿并严重污染及伤后时间久，有严重尿外渗或并发感染者。
2.尿道损伤
①球部：损伤前尿道，骑跨伤，首选尿道端吻合术；
②膜部：损伤后尿道，骨盆骨折，首选膀胱穿刺造瘘。
考点99：泌尿畸形
1.隐睾
①临床：阴囊内空虚；
②治疗：小于1岁观察，大于1岁首选药物hCG，hCG无效首选睾丸下降固定术；大于2岁睾丸切除术。
2.鞘膜积液：透光试验阳性。
①睾丸鞘膜积液：最常见，睾丸触不清
②精索鞘膜积液：睾丸可触到
③交通鞘膜积液：站立时阴囊肿大，卧位时消失
④治疗：对于体积较大、影响生活、影响行走首选鞘膜翻转术。
3.精索静脉曲张
①病因：多由于左侧精索静脉呈直角进入作甚静脉，静脉回流阻力较大导致。
②临床：阴囊有坠胀感或隐痛，站立时候加重，平卧时消失。
③治疗：严重者，行精索静脉高位结扎术。
考点：肾功能不全
1.急性肾功能不全
（1）分型
①肾前性：肾血流灌注减少所致，如休克，血容不足
②肾后性：急性泌尿系的梗阻导致
③肾性：最常见的是肾缺血或肾*性导致的急性肾小管坏死
（2）临床表现：高钾血症（死因）、血磷高、血镁高、血钾高，仅血钙低。
（3）治疗：透析疗法，适应证如下：
①急性肺水肿
②血钾≥6.5mmol／L。
③血尿素氮≥21.4mmol／L或血肌酐≥μmol／L。
④高分解状态，血肌酐每日升高≥.8μmol／L或血尿素氮每日升高≥8.9mmol／L，血钾每日上升1mmol／L
⑤无尿2天或少尿4天。
⑥酸中*，pH7.25或二氧化碳结合力13mmol／L。
2.慢性肾功能不全
慢性肾脏病（CKD）指肾损害或GFR60ml／（min·1.73m2）持续3个月以上。
（1）常见病因：在我国是慢性肾小球肾炎。
（2）临床：高钾血症、血磷高、血镁高、血钾高，仅血钙低。消化系统症状最早、心血管疾病是死因、肾性营养不良、不安腿。
（3）慢性肾脏病临床分期
肾功能不全代偿期：μmol／L
肾功能不全失代偿期（氮质血症期）：-μmol／L
肾衰竭期：-μmol／L
尿*症期：＞μmol／L
（4）治疗：透析指征：尿*症、高钾血症、酸中*、水钠潴留、尿*症脑病心包炎等
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