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尿液检查
一、血尿
概念
1、镜下血尿：新鲜尿液离心沉渣镜检，红细胞＞3/HP
2、肉眼血尿：外观为洗肉水样、血样、酱油样，出血量超过1ml/L。
常见原因
特点
常见原因
无痛+全程血尿
肾肿瘤
终末血尿+膀胱刺激征
肾结核
疼痛+血尿
泌尿系结石
初始血尿
前尿道病变（多为炎症）
终末血尿
膀胱三角区、前列腺（多为炎症）
全程血尿
膀胱、输尿管、肾脏（肿瘤可能性大）
根据尿三杯试验判定血尿部位
肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿的鉴别
1、肾小球源性血尿：
（1）有变形红细胞，有红细胞管型，红细胞透过屏障进入肾小管时，发生挤压变形
（2）尿红细胞容积分布曲线：非对称曲线，其峰值红细胞容积小于静脉峰值红细胞容积
（3）代表疾病：急性肾小球肾炎、慢性肾炎
2、非肾小球源性血尿：
（1）无变形红细胞，无红细胞管型，没有经过肾小球过滤，形态大小一致
（2）尿红细胞容积分布曲线：对称性曲线
（3）代表疾病：尿路结石、出血性膀胱炎、膀胱癌
二、蛋白尿
概念
1、蛋白尿：成人尿蛋白含量＞mg/d
2、大量蛋白尿：尿中白蛋白＞3.5g/d
分类
1、生理性蛋白尿：功能性蛋白尿（定量不超过mg/24h）和体位性蛋白尿（瘦高体型青少年）
2、肾小球性蛋白尿：
①选择性蛋白尿：电荷屏障受损，以白蛋白为主
②非选择性蛋白尿：分子屏障受损，以大分子蛋白为主
3、肾小管性蛋白尿：β2微球蛋白为主
4、混合型蛋白尿：肾小球和肾小管都损伤，清蛋白、α1微球蛋白、总蛋白，见于糖尿病、系统性红斑狼疮
5、溢出性蛋白尿：本-周蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等超出了肾小管重吸收能力。主要成分是单克隆轻链蛋白
6、组织性蛋白尿：T-H蛋白为主，肾小管受炎症或药物刺激
7、分泌性蛋白尿：尿蛋白以IgA为主
三、管型尿（助理医师不要求）
概念
管型尿是尿液沉渣中最有诊断价值的成分，管型尿的出现往往是提示肾实质性损伤
分类
1、透明管型：健康人偶见
2、红细胞管型：急性肾炎、急性肾小球病变、肾小球出血
3、白细胞管型：急性肾盂肾炎、肾脏感染性疾病
4、颗粒管型：肾小球疾病及肾小管*性损伤
5、上皮细胞管型：肾小管急性炎症和坏死
6、蜡样管型：慢性肾衰竭
7、脂肪管型：肾病综合征（微小病变肾病）
肾小球疾病
一、概述
发病机制
1、免疫反应：体液免疫、细胞免疫
2、炎症反应：炎症细胞、炎症介质
3、非免疫因素：
（1）大量蛋白尿是肾小球病变进展的独立致病因素
（2）高脂血症也是加重肾小球损伤的重要因素之一
原发性肾小球病的临床与病理分类
1、临床分型：急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、无症状性血尿和（或）蛋白尿、肾病综合征
2、病理分类：轻微病变性肾小球病、局灶性节段性肾小球病、弥漫性肾小球肾炎、未分类的肾小球肾炎
二、急性肾小球肾炎
病因
β溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染，如扁桃体炎、猩红热和脓疱疮等
电镜下病理表现
电镜见肾小球上皮细胞下驼峰状电子致密物沉积
口诀：骆驼（驼峰状）是个急（急性肾小球肾炎）脾气
临床表现
肉眼血尿；轻、中度蛋白尿；晨起眼睑及下肢水肿；一过性高血压
检查
1、C3补体下降，8周内恢复正常
2、肾穿刺活检（确诊）
诊断
血尿+一过性高血压+水肿+蛋白尿+C3补体下降
治疗
1、一般治疗：急性期卧床休息，静待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常
2、有感染时可用抗生素，无现症感染证据，不需要使用抗生素
三、急进性肾小球肾炎（助理医师不要求）
常见病因
1、Ⅰ型-抗肾小球基底膜型：因抗GBM抗体与GBM抗原结合诱发补体活化而致病
2、Ⅱ型-免疫复合物型：因循环免疫复合物在肾小球沉积或原位免疫复合物形成而致病
3、Ⅲ型-少免疫沉积型：肾小球内无或仅微量免疫球蛋白沉积，多于ANCA相关小血管炎有关
病理类型
新月体肾炎：病变早期细胞新月体；后期为纤维新月体
病理特点
1、Ⅰ型：IgG及C3呈线条状沿肾小球毛细血管壁分布，抗GBM抗体阳性
2、Ⅱ型：IgG及C3颗粒状或团块状沉积于系膜区及毛细血管壁，冷球蛋白阳性
3、Ⅲ型：肾小球内无或仅有微量免疫沉积物。ANCA阳性
4、电镜下Ⅱ型可见电子致密物在系膜区和内皮下沉积，Ⅰ型和Ⅲ型无电子致密物
诊断
血尿+进行性少尿+肌酐明显升高+新月体形成
检查
肾活检（金标准）：50%肾小球有新月体形成
治疗
1、血浆置换疗法：适用Ⅰ型（首选）、Ⅲ型。肺出血病人（首选血浆置换）
2、甲泼尼龙冲击：适用于Ⅱ型（首选）、Ⅲ型
3、肾移植应该在病情静止半年，特别是Ⅰ型病人血中抗GBM抗体转阴后半年进行
四、慢性肾小球肾炎
临床表现
中、青年人为主，男性多见，血尿，蛋白尿，血压持续性升高（特别是舒张压）
诊断
血压升高＞3个月+血尿、蛋白尿+伴或不伴水肿
检查
1、B超：晚期出现双肾对称性缩小、皮质变薄
2、肾活检（金标准）
治疗
1、控制血压：
（1）ACEI（首选药物），血压控制在＜/80mmHg
（2）水钠潴留引起的容量依赖性高血压：限盐（6g/L）可选用氢氯噻嗪利尿剂，噻嗪类无效改用袢利尿剂
2、尿蛋白争取减少至＜1g/d
五、肾病综合征
诊断标准
1、尿蛋白定量超过3.5g/d（诊断必备条件）
2、低白蛋白血症：血清白蛋白低于30g/L（诊断必备条件）
3、水肿
4、高脂血症
病理类型
1、微小病变型肾病：
（1）儿童常见，电镜下特征改变：广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合
（2）糖皮质激素治疗敏感。治疗两周左右开始利尿
2、膜性肾病：
（1）中老年常见、容易发生血栓栓塞并发症（肾静脉血栓常见）、肾病综合征表现
（2）肾小球弥漫性病变，早期嗜复红小颗粒；进而有钉突形成（嗜银染色）、大白肾。
3、系膜增生性肾小球肾炎：
（1）C3正常、肉眼血尿、青年人多见、起病前大部分有上呼吸道感染等前驱感染
（2）光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生
（3）对激素和细胞*药物有良好的反应
4、系膜毛细血管性肾小球肾炎：
（1）系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，并可插入肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈“双轨征”
（2）青少年多见、血尿、C3补体持续降低
（3）激素和细胞*药物治疗效果不理想
5、局灶节段性肾小球肾炎：病变呈局灶、节段分布，受累节段的硬化，相应肾小管萎缩、肾间质纤维化；电镜下基底膜塌陷，系膜基质增多
继发性肾病综合征的常见原因及主要特点
1、青少年继发性综合征的原因及特点
（1）过敏性紫癜肾炎：典型的皮肤紫癜、关节痛、黑便（消化道出血）+症状出现后四周内发现血尿
（2）系统性红斑狼疮肾炎：青壮年女性、面部红斑、抗sm抗体阳性、抗dsDNA阳性、肾脏免疫荧光呈“满堂亮”
（3）乙肝病*相关肾炎：肾活检乙肝病*抗原沉积、肾炎表现
2、中老年继发性综合征的原因及特点
（1）糖尿病肾病：多饮、多食、多尿及体重下降、血尿、蛋白尿
（2）肾淀粉样变：肾活检有肾内淀粉样物质沉积、持续性蛋白尿
（3）骨髓瘤性肾病：骨痛、血清单株球蛋白增高、血尿、蛋白尿
治疗
1、适当注意休息，避免到公共场所和预防感染。防止静脉血栓形成
2、正常优质蛋白饮食，不主张病人高蛋白饮食。水肿时低盐饮食（＜3g/d）。
3、利尿消肿（各类利尿剂）；减少蛋白尿（ACEI/ARB）
4、糖皮质激素：
（1）首选药物，用药原则：
①起始足量：一般为8周，必要时可延长到12周
②缓慢减药：每2~3周减原用量的10%
③长期维持：以最小有效量维持半年
（2）根据病人对糖皮质激素的治疗反应分为：激素敏感型（用药后好转）；激素依赖型（减药后复发）；激素抵抗型（激素无效）
5、细胞*药物：环磷酰胺（常用）
6、钙调神经蛋白抑制剂（环孢素、他克莫司）
并发症及防治
1、感染：最常见的并发症
2、血栓和栓塞：
（1）肾静脉血栓（最常见）：
①突发腰痛+血尿、蛋白尿加重
②首选检查：肾血管B超
（2）治疗：
①高凝状态（血浆白蛋白低于20g/L）时:肝素钠、华法林、阿司匹林
②已发生血栓栓塞者：尽早溶栓
3、急性肾损伤：①袢利尿剂；②血液透析；③原发病治疗；④碱化尿液
六、lgA肾病（助理医师不要求）
概念
肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的肾小球疾病，我国最常见的肾小球疾病
临床表现
反复发作性无症状性血尿可伴蛋白尿，起病前有上呼吸道感染病史
检查
肾活检免疫病理检查（确诊检查）
诊断
lgA肾病=上感病史+反复无症状血尿
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