术后留置导尿管一般是为了避免全麻术后尿潴留、大手术后监测尿量便于液体管理、危重患者监测每小时尿量、方便制动患者排尿等。
但留置导尿不当会增加导尿管相关尿路感染(catheter-associatedurinarytractinfectionCAUTI)的风险，这是术后最常见的感染性发热原因之一。
菌尿的发生率约为3%-10%/置管日，其中10%-25%的细菌尿患者会发生尿路感染（urinarytractinfection,UTI）相关症状：
发热、寒战、腰痛、耻骨上或脊肋角压痛、拔除导尿管后出现尿路刺激症状（尿痛、尿频或尿急）以及无法用其他原因解释的神经状态的改变、全身乏力、嗜睡或全身炎症反应综合征的证据。
本文将结合一例术后发生CAUTI的患者，谈谈其相关诊断与治疗。
病例展示本例患者为17岁男性，术后留置导尿管，术后第1天上午10点出现发热，体温最高38.7℃，WBC12.72*，NE%82.2%，结合患者包茎病史，且无清洗包皮习惯，细菌可经导尿管逆行感染导致CAUTI，引起术后早期发热。CAUTI的定义：UTI发生于患者留置导尿管时或拔除导尿管48小时内。其诊断要点如下：1症状和体征：CAUTI的症状可不局限于泌尿道。特异性定位症状包括侧腰或耻骨上不适、脊肋角压痛、尿路刺激症状和导管阻塞。非特异性表现包括发热（最常见）、白细胞增多及其它炎症指标上升。如果UTI诊断基于非特异性表现，应排除菌血症、肺炎和伤口等其它感染。2尿液分析：肉眼评估、尿干化学检测分析和尿沉渣镜检。（该患者次日清晨清洁中段尿液分析，尿干化学发现白细胞2+，尿沉渣发现白细胞计数79/uL，显著升高）a.正常尿液为清澈透明的淡*色液体。尿液浑浊可提示菌尿。b.尿干化学检测：白细胞阳性提示脓尿，亚硝酸盐是菌尿的可靠指标，其存在反映肠杆菌科细菌。c.尿沉渣镜检：脓尿见白细胞数目显著超过参考范围上限。d.若存在UTI相关症状，但未发现脓尿，则应该重新取尿样检查。有时可见到细菌或真菌，若无UTI相关症状，通常是取样时的污染所致。3尿培养：给予抗菌药物前留取尿液样本，做病原菌培养及药敏试验（如果给予经验性治疗，这通常为回顾性）。尿液标本留取需注意以下事项：a.理想的尿液培养样本是拔除留置导管后的清晨清洁中段尿。消*液清洁外生殖器并用无菌棉签擦干尿道口后，使用清洁干燥的容器收集样本。b.如需继续留置导尿，应留取刚生成的新鲜尿液样本(即，直接从导尿管中取样)。不应从尿袋中获取样本，因为其中尿液储存时间未知，还存在被污染的高风险，其培养结果对治疗没有指导意义。c.取样之后尽快送检，因为细菌会在新近排出的尿液中继续增殖。如果不可行，应将样本冷藏于2-8℃，然后在送检前复温至室温。4分类：根据患者是否有UTI相关症状，可将CAUTI分为症状性细菌尿和无症状性细菌尿。（本例患者为症状性CAUTI，尿液培养大肠埃希菌菌落计数≥cfu/mL）a.症状性细菌尿：培养阳性标准为尿路致病性细菌≥cfu/mL。b.无症状性细菌尿：培养阳性标准为尿路致病性细菌≥cfu/mL。c.检出真菌。CAUTI的预防1留置时间：是导管相关细菌尿和CAUTI的重要危险因素，也是预防工作的主要目标。每日评估是否需要持续留置导尿管并在不需要时拔出导尿管，是减少并发症的关键。如无特殊原因，术后第一天应当拔出导尿管。2导管护理：对导尿管和引流系统进行操作时需戴手套，使用完毕后立即丢弃手套，以防病原体在患者之间传播。每日进行会阴擦洗，清洁导尿管周围。尿袋必须始终低于膀胱水平，尤其是当患者需要活动时，以免尿液回流。若导尿管引流通畅，无需定期更换。3膀胱冲洗：一般只用于特定患者的药物治疗或处理血尿。抗生素冲洗膀胱不能预防或延缓CAUTI，反而可能增加感染的风险。4引流袋细菌定植：尿袋中尿量不要超过2/3，定期排空尿袋，同时避免引流栓接触集尿容器。此外，每位患者应当使用个人专用的集尿容器。5糖尿病血糖控制糖尿病患者围术期血糖宜稳定在6-10mmol/L。6多饮水：非禁食水患者，根据病情嘱患者尽量多饮水，预防尿路感染。7其它：留置导尿超过3-4周以上者，为保持膀胱的收缩功能，应采用间歇性夹闭引流管的方法（每3-4小时开放一次），以锻炼膀胱的充盈和排空反射功能，争取尽早拔出尿管。治疗策略UTI病原菌80%以上为大肠埃希菌；而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌多见（30%-50%），也可为肠球菌属、变形杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌等；医院获得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌属、念珠菌属等。1尿管处理：不再需要置管的患者应拔除导管并接受适当的抗菌治疗。如因病情需要延长留置导尿，应考虑采用间歇性导尿术的可能性。本例患者予立刻拔出导尿管，给予口服酚咖片退热处理。2抗菌治疗：先经验性治疗，获得培养结果和药敏结果之后就应根据具体的分离株制定抗菌方案。（本例患者诊断为急性复杂性UTI，首先静脉用头孢呋辛针3天，mg，q8h；出院后改为口服头孢呋辛酯片12天，mg，bid）。1.区分急性复杂性还是单纯性UTI：a.患者出现发热、腰痛、肋脊角压痛或感染的全身性体征或症状并发现脓尿和细菌尿，其经验性抗菌治疗按急性复杂性UTI处理。b.部分患者仅表现为尿痛、尿频或尿急，并无全身症状或上行感染表现，尤其是近期拔除导管者。其经验性抗菌治疗按急性单纯性膀胱炎处理。2.急性复杂性UTI：先注射给药，热退后可改为口服给药，应选用在血和尿中均有较高浓度的抗菌药，疗程一般2周。a.宜选用氨苄西林或阿莫西林或第一、二、三代头孢菌素。b.可选用哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸或氟喹诺酮类。值得注意的是大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率达50%以上，故治疗最好参考药敏结果。3.单纯性膀胱炎：首选口服用药，宜用*性小、口服吸收好、在尿液中浓度高的抗菌药物。a.宜选用呋喃妥因（mg，2次/日，口服，疗程5-7天，在男性中较少应用）、磷霉素氨丁三醇（以磷霉素计3克，1次/日，空腹口服，疗程3天）或阿莫西林/克拉维酸（一次1片，含阿莫西林0.5克和克拉维酸0.克，3次/日，餐时口服，症状消失后继续服用3-4天，不超过14天）。b.可选头孢氨苄（mg，3～4次/日，口服，疗程为7天）、头孢拉定（mg，2次/日，口服，症状消失后继续服用3-4天）、复方磺胺甲恶唑（一次1片双强度片剂，含mgTMP/mgSMX，一日两次，口服，疗程3日）。复方磺胺甲恶唑一般用于女性，近年来由于许多临床常见病原菌对复方磺胺甲恶唑常呈现耐药，故治疗最好参考药敏结果。投稿戳我排版：杨洁｜刘海洋
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