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方
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猪苓汤是大家很熟悉的一首经方,它的使用指证非常明确,教材定义此方为水热互结伤阴之剂,大家通常会把它拿来和五苓散对比,在《临场应用汉方处方解说》中规定了猪苓汤的使用目标:主要以小便不利、淋涩痛,口渴,并伴心烦不宁、失眠烦躁等神经症状为主,或见证常有下利、咳嗽、恶心呕吐。本方应用最多的疾病是肾脏、膀胱等疾病,而且使用目标也较为统一,所以历来一直被大家推崇,所以猪苓汤的方证我不做过多赘述,老陈今天主要想谈谈猪苓汤几个容易忽视的点和需要和它做仔细鉴别的方剂。(1)猪苓汤在治疗膀胱炎、肾盂肾炎、尿路结石等疾病时,患者通常都会表现出腰痛腰酸的表现,再结合口干、小便不利,就需要和肾气丸做鉴别,张长恩曾治疗一64岁女性,患慢性肾盂肾炎,表现为腰酸腿软,尿频,无尿痛,乏力,尿液混浊乳白,有小血块,头晕耳鸣,五心烦热,口干欲饮,脉沉细数,舌淡红,用猪苓汤3剂治愈。这个医案很像是六味地*丸的证,但一般来说六味丸小便不会出现血块,猪苓汤的尿液实验室检查通常有白细胞升高、和红细胞满视野,从腹证上来,六味地*丸的腹诊应当有少腹不仁,也就是肚脐下弹力很差很软,但猪苓汤根据《腹证要览》,下腹部通常都是胀满,压过去会疼痛甚至出现拘挛硬结,从这一点就可以区分两者。(2)有人认为五苓散出现热象就是猪苓汤证,这一点我不赞同,首先两者都有口渴、小便不利的症状,但猪苓汤除了有涩痛、心烦、失眠的热象表现之外,他还有尿血、下腹部胀满压痛等血证在里边,这么说吧,如果这个患者有口渴小便不利的五苓散证,又出现了心烦、汗多,没有少腹部异常者,应当使用《霍乱论》中的苓桂甘露饮,也就是五苓散加石膏、滑石、寒水石。(3)猪苓汤可以治疗小便涩痛、尿血,口干和少腹部压痛的下焦炎症疾病,而龙胆泻肝汤也有这样的症状群,两者区别在体能上来说龙胆泻肝汤更充实,腹部弹力有4-5级数(腹力中等为3级,1-2级偏虚,4-5级偏实),而猪苓汤也就2-3级作用,同时龙胆泻肝汤还可能见到胸胁苦满、腹部皮肤敏感紧张和口苦。(4)本方还需要和《和剂局方》中的清心莲子饮(*芪、人参、*芩、车前子、茯苓、麦冬、莲子、地骨皮、甘草)鉴别,此方在汉方中也经常用来治疗膀胱炎、肾盂肾炎等泌尿系统疾病,在方证上也出现心烦失眠,小便不利等证,但它是由四君子汤变化而来的,有胃肠虚弱表现,比如纳差、下利、腹胀等,腹证上此方是腹部软弱,肚脐下软,不像猪苓汤肚脐下胀满。(5)猪苓汤的加减需要谨慎。岳美中曾治疗一50岁妇女,其经常尿脓血,尿频尿急,尿痛,小腹痛拒按,用猪苓汤3剂后诸症退,数日后复发,于是认为久病必虚,用猪苓汤加山药9g,三剂后诸症反而加重,于是去山药,用原方3剂,诸症又退,只是剩余排尿时尿道稍感涩痛,考虑尿道久痛,恐有砂石阻滞,于是用猪苓汤加海金沙9g,结果2剂后诸症又来复,鉴于这2次的教训,岳美中不敢随意加减,再用原方3剂而愈。这个医案一直深深印在我脑海里,当我有凭主观臆想随意加减的情况时,它总能第一时间跳出来鞭笞我,经方真的是这么不能加减吗?当然不是,应该讲对症下药,而不是对证下药,在汉方医学中,猪苓汤证经常伴有大便秘结,可加大*,伴有局部排脓,加薏苡仁,当局部疼痛难忍,常合芍药甘草汤,也取得了很不错的疗效。为什么岳美中的加减会失败?从理法上根本解释不通,在方证医学上可能是对于海金沙、山药这些生药的药证研究还不够。陈*帆