1压力性尿失禁
压力性尿失禁是指咳嗽、喷嚏、体位改变和重体力活动等腹压增加下引起不自主溢尿，是由于突然升高的腹压传到膀胱，膀胱内压升高并超过了膀胱颈和尿道括约肌产生的阻力，而导致的漏尿。常见病因有尿道内括约肌功能障碍，盆底肌肉、筋膜及韧带松弛和尿道高活动性等。
1.1尿道内括约肌功能障碍
（intrinsicsphincterdeficiency，ISD）
尿道内括约肌功能障碍可同时伴有（或不伴）尿道高活动性。尿道内括约肌主要由平滑肌构成，其功能障碍的病因主要有：
①神经系统病变胸椎和腰椎的交感神经为内括约肌的主要支配神经，位于该神经区域的先天性疾病、脊髓部位肿瘤、周围神经病变和可导致系统性肌肉萎缩的疾病都会引起ISD；
②分娩、泌尿生殖外科手术、创伤均可能损伤内括约肌及支配其的交感神经，从而引起ISD的发生；
③高龄、雌激素缺乏会导致尿道平滑肌及横纹肌数量减少，导致尿道黏膜及尿道黏膜下疏松结缔组织萎缩，导致ISD的发生；
④其他放射治疗等也是导致尿道内括约肌功能不全的病因。
1.2盆底支持结构异常
盆底肌肉、结缔组织和神经构成一个平衡系统，在维护盆底功能中都发挥重要的作用，UI的发生机制则是盆底的支撑结构出现损伤或缺陷。盆底支持结构分为主动支持系统（由盆底肌肉构成）、被动支持系统（由筋膜组织构成）和混合支持系统（由骨骼和韧带构成），使得身体功能不论是在静息状态和还是活动状态都保持协调。盆底的主动支持系统（如肛提肌）收缩时，盆底及脏器向上、向前移动，当耻骨阴道肌发挥作用时，牵引阴道和尿道壁向上，关闭尿道或抵抗腹腔压力对尿道的向下挤压。
导致盆底支持结构损伤或缺陷的原因有：
①高龄卵巢功能下降、雌激素水平下降使得尿道周围括约肌及韧带松弛。
②妊娠状态时腰部向前突出，腹部向前下突出，把子宫推向下及阴道的方向，盆底肌肉也会因压力的作用而向下移位或者收缩，长时间应力，盆底肌肉肌纤维的疲劳度会增加，并逐渐出现肌肉中不同类型肌纤维收缩能力下降，进而出现盆底功能障碍症状；而多产、产程过长、难产、羊水过多、巨大儿等均为危险因素。
③分娩、手术操作可导致盆腔肌肉、括约肌及韧带结构的破坏，进而导致功能异常。耻骨尿道韧带的损伤是压力性尿失禁最主要的因素。
④其他：肥胖、重体力劳动、慢性阻塞性肺部疾病、吸烟及便秘等情况如果长期存在亦可造成盆底支撑结构功能障碍，引起UI的发生。
1.3尿道高活动性
吊床理论指出，尿道由其下方的筋膜所支撑，而筋膜还连接了阴道内的肌肉纤维及结缔组织，使尿道保持闭合状态。它们与尿道内括约肌一同起作用，即使在膀胱内压力增加时，也能有效地闭合尿道并防止尿液的不自主溢出。肥胖、慢性咳嗽、便秘、分娩、高龄及长期身体负荷过重等会导致腱膜、筋膜或阴道旁组织的损伤，从而减少膀胱颈和尿道的解剖支撑。而这种支撑的丧失导致尿道的高活动性，使得腹内压增加时本该闭合的尿道向下移动，导致尿道内压低于膀胱内压，从而导致尿液漏出。
2急迫性尿失禁
急迫性尿失禁是指突然和强烈的排尿感后发生尿漏，疼痛、下腹部不适感、听到水流声等均可触发这一型UI患者的排尿感。它的发生主要有3种病因：逼尿肌过度活动、逼尿肌顺应性差和膀胱高反应性。
许多急迫性尿失禁患者在膀胱充盈期间会监测到逼尿肌自发性的不受抑制的收缩，称为逼尿肌过度活动。这些收缩可以与感觉到的尿急相一致，如果这些收缩产生的压力克服了尿道括约肌的阻力，就导致了UI的发生。
2.1逼尿肌过度活动
逼尿肌过度活动的病理生理学研究，早期是以解剖学为中心的，即所谓神经源性假说，即中枢或外周神经的抑制丧失，下尿路传入冲动增加，出现阻断中枢抑制作用的膀胱反射中兴奋传导通路激活等。21世纪初，许多研究则集中在逼尿肌本身，即所谓肌源性假说，它强调逼尿肌特性改变，导致了过度兴奋性及兴奋在细胞间传递增强，产生协同的肌源性收缩增加。肌源性和神经源性机制可以共存。此类患者常合并泌尿系或中枢神经系统疾病，如：尿道炎、肿瘤、结石、憩室、膀胱炎、脑卒中、帕金森病、脊髓损伤等。
2.2逼尿肌低顺应性
放疗、慢性感染或长期插管患者的急迫感或疼痛则多由于膀胱纤维化，膀胱壁变硬，顺应性降低，膀胱的压力不能适应逐渐增大的尿量而引起UI的发生。
2.3膀胱高反应性
下尿路的上皮不仅可以封闭尿道，还是一个能感知温度、机械力及化学刺激的敏感结构，膀胱感觉信息的传入被认为是膀胱过度活动的一个关键因素。由于尿道或膀胱过度敏感，使膀胱在尿量不多时即产生强烈的尿意，有时还会有持续的排尿感。这种感觉可能在排尿后消失，也可能不消失。可能导致膀胱感觉增强的病因有尿道炎，急、慢性膀胱炎，间质性膀胱炎，膀胱结石或肿瘤等。
3混合性尿失禁
指同时具有压力性尿失禁和急迫性尿失禁的症状，症状间具有相互影响相互加重的倾向，是膀胱和尿道功能失调的综合结果，约占女性UI的42.1%。混合性尿失禁是初诊患者中最常见的UI之一。
混合性尿失禁比单纯的压力性尿失禁和急迫性尿失禁都要复杂得多。大多数患者成功地治疗压力性尿失禁都能显著改善急迫性尿失禁的症状。有些严重的混合型尿失禁患者手术后会产生膀胱出口梗阻，反而进一步加重术后急迫性尿失禁症状，经保守治疗一段时间后症状可能会消失。
4充溢性尿失禁
充溢性尿失禁是当膀胱胀满，膀胱内压不断升高，超过了最大尿道压，并出现不自主漏尿。充溢性尿失禁与膀胱收缩乏力有关，同时还可出现排尿不完全、过度充盈和尿潴留的现象。充溢性尿失禁是由膀胱逼尿肌弹性下降，收缩力减弱，对充盈缺乏应有的敏感及排尿障碍所致。脊髓下部损伤、膀胱末梢神经炎、多发性硬化症、服用抗精神病药物、盆腔肿瘤根治性手术后均会使膀胱神经受到不同程度的病理性损害，尿道和阴道手术引起局部瘢痕挛缩、结石所致的泌尿系统出口梗阻均可以导致排尿困难和尿潴留的发生，进而引起充溢性尿失禁。充溢性尿失禁分急性和慢性两种类型。
4.1急性充溢性尿失禁
多发生于中枢神经系统损伤或损害之后。神经系统损伤会导致排尿反射麻痹或尿道外括约肌痉挛，进而发生急性尿潴留。盆腔手术（尤其是会阴部或耻骨手术后）和分娩后的排尿反射障碍也会引起急性尿潴留。膀胱过度充盈时，膀胱内压不断增高，进而膀胱壁血液循环障碍，可导致膀胱壁内神经及神经受体退行性变化，逼尿肌纤维变性、断裂。这些变化大多是可逆的，一旦病因解除，可逐渐恢复。
4.2慢性充溢性尿失禁
常见如以下情况：
①尿道梗阻和膀胱出口梗阻：常见于尿道狭窄、尿道外口狭窄、尿道和膀胱颈部肿瘤等；
②神经源性膀胱伴尿道功能障碍：多见于骶髓逼尿肌核的反射弧破坏，逼尿肌反射减退或消失；
③膀胱挛缩：常见的病因有结核性膀胱挛缩、放射性膀胱炎及间质性膀胱炎。由于炎症的侵犯，逼尿肌发生不同程度的纤维化，在膀胱挛缩的同时，逼尿肌肌纤维收缩能力减弱或消失，膀胱慢慢变成了一个几乎没有收缩功能的纤维囊。
总之，UI是女性常见疾病，种类较多，病因复杂，部分UI的发病机制尚不明了，临床需根据UI的类型、病因及发病机制，进行个体化诊疗。
本文选自《实用妇产科》杂志年3月第34卷第3期
作者：李晓伟，王建六
作者单位：医院北京大学医学部
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