反复小便淋沥不尽1年
诊断现场
患者姜某，女性，57岁，职员，因“反复尿频尿急伴下腹痛1年，再发1周”于年10月24日就诊。
患者自述1年前，无明显诱因下反复出现渐进尿频、尿急，以夜尿为主，淋沥不尽，影响睡眠，伴下腹部隐痛。患者曾多次求诊，西医诊断为“急性膀胱炎”，予口服头孢类抗生素治疗后，症状可缓解，但易反复发作，1周前尿急尿频，下腹部隐痛再发，遂来寻求中医药诊疗。
刻下：神志清楚，精神一般，尿频、尿急，夜尿较多，淋沥不尽，影响睡眠，无尿痛、排尿不畅、尿热感，伴下腹部隐痛，疼痛尚可忍受，喜温喜按；口干口苦，伴咽部异物不适感，烦渴多饮，喜热饮，畏寒，四肢冰凉，有潮热，无盗汗，四肢麻木，颈项酸软不适，偶有胸闷心悸，无咳嗽咯痰，无发热恶寒，无腰部疼痛，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，双下肢稍水肿。纳可，眠差，大便正常。舌质红，舌苔薄，舌下络脉未见异常，脉细弱。
问
患者以“尿频尿急”为主症，临床上该如何辨治？
李赛美教授
本病属中医学“淋证”范畴。淋证是以小便频急、淋沥不尽、尿道涩痛、小腹拒急、痛引腰腹为主要临床表现的一类病症，反映的是膀胱湿热，阴血不足的病机。淋证分为热淋、气淋、石淋、膏淋、劳淋，本例患者偏向于劳淋，治当补脾益肾，方常拟无比山药丸加减，但患者病情错综复杂，单纯的补益并不足以应对。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”本病缘患者湿热蕴结下焦，膀胱气化不利，出现尿频尿急，下腹隐痛；素体阴虚，津液耗伤，遂见潮热，夜尿频多；湿热郁蒸，少阳枢机不利，故见口干口苦，烦渴多饮；另因患者年近花甲，久病体弱，脾肾亏虚，故见喜热饮，畏寒，四肢冰凉。舌质红，苔薄，脉细弱为阴虚热结之征象。
本证为下焦的阴虚水热互结证，《伤寒论》第条：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”中医治疗以“利水养阴，健脾补肾”为法，拟猪苓汤加减：
猪苓15g，滑石30g（包煎），茯苓20g，阿胶10g（烊），泽泻30g，桂枝10g，白术10g，炙麻*6g，杏仁10g，*参30g，台乌10g，菟丝子15g，补骨脂15g，仙灵脾15g，枸杞15g。
5剂，水煎温服。
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服药后，患者自觉尿频尿急症状改善，口干欲饮症状减轻，守原方15剂。3月后追访患者得知，尿急尿痛症状消失，仍偶有口干口苦症状。
问
本例患者小便频多，为何不缩尿反利尿？
李赛美教授
此处运用了“通因通用”这一反治法。《素问·至真要大论》：“寒因寒用，热因热用，塞因塞用，通因通用，心伏其所主，而先其所因。”通因通用是指用通利药治疗具有实性通泄症状的病症，适用于食积腹痛，泻下不畅及膀胱湿热所致尿急、尿频、尿痛病症之类。《素问·灵兰秘典论》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”本例患者因湿热蕴结下焦，膀胱气化不利，出现反复尿频尿急，现用利尿通淋之法，使湿热之邪从小便排出，邪去正胜，膀胱气化功能得到恢复，则能够正常储存尿液，通过气化作用将其排出体外，尿频尿急症状得到改善。
问
本次处方猪苓汤与五苓散合用，老师是如何考虑的？
李赛美教授
五苓散证和猪苓汤证都有小便不利、口渴、脉浮发热，病位都在下焦，都有膀胱气化不利的表现。对于这种病情反复，迁延难愈的症状，我经常喜欢将五苓散和猪苓汤同用来治疗，可以算是寒温并用。因为这类患者病程比较长，反复发作，病久会发热，同时又有阴虚或者阳虚，或者有时候寒热不容易辨清楚，所以把两个方合在一起用，就不会有寒热的偏颇。治则上，五苓散证重在化气兼解表，猪苓汤证偏于育阴清热。本例患者反复出现小便频急，夜尿量多，淋沥不尽，虽有潮热，并无大量汗出，为典型的“猪苓汤证”，治当清利下焦湿热，淡能利湿，寒能胜热，方中五味药多为淡寒之品。而患者素体畏寒，喜热饮，四肢冰凉，为脾肾阳虚的体质，加入桂枝温阳化气，白术健脾利水，在组方上猪苓汤和五苓散合用，一寒一热，既能祛下焦之湿热，又能增强膀胱的气化功能，以达到祛邪不伤正的效果。
问
方中加入麻*、杏仁和*参这三味药的用意是什么？
李赛美教授
此为提壶揭盖法，是指用宣肺或升提的方法通利小便的一种借喻。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”肺与脾、肾、三焦、膀胱等脏器分司水液代谢，维持水道的通调。肺主气，为水道的上源，在肺气闭阻，肃降失职，影响其他脏器的气化失司的情况下，可出现喘促胸满、小便不利、浮肿等症，治疗应先宣发肺气，肺气得宣，小便得利，故喻为提壶揭盖。金元名医朱丹溪的医案则提到：“一男子病小便不通……此积痰在肺，肺为上焦，而膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞，譬如滴水之器，必上窍通而下窍之水出焉。”肺为气之主，上焦闭塞，气机不能升；因此下焦也闭塞，气机不能降，最终导致了小便不利。本例患者长期小便不利，夜尿频数，双下肢稍水肿，用*参、麻*、杏仁补益中气，升提气机，解表宣肺，肺气一宣畅，水道通调，小便正常，水肿得消。
责编
李奕诗、袁颢瑜
审核
李赛美、曾纪斌
（医案出处《李赛美六经辨证医案（师承带教版）》）
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