兽医中一般遇到壁外异位输尿管时，需要剪断输尿管，然后做输尿管膀胱吻合术。但偶尔在做子宫卵巢摘除术时，可能会不小心把输尿管也给剪断，或者动物腹部受到创伤，可能会导致输尿管从膀胱上撕裂，这些时候都需要把输尿管重新植入膀胱中，也就是进行输尿管膀胱吻合术。
壁内和壁外异位输尿管示意图
壁外异位输尿管手术示意图
关于输尿管膀胱吻合术，文献已报道很多方法。考虑到输尿管非常细小，因此采用对输尿管创伤小的快速可靠吻合方法非常重要。年来自英国格拉斯哥大学的兽医发表了一项新型的三针法输尿管膀胱吻合术，并报道了9只采用该手术方法的犬的情况。下面摘译部分内容分享。回顾性收集年4月至年6月进行三针法输尿管膀胱吻合术的犬病例。共纳入9只犬，中位年龄12月龄（范围4月龄-8岁）。其中6只犬是因为异位输尿管导致尿失禁而就诊，4只犬为双侧，2只为单侧。另一只犬有血尿和轻度尿失禁，诊断为单侧异位输尿管和特发性肾出血。4只双侧异位输尿管的犬，左侧输尿管都需要植入吻合术，右侧输尿管都是壁内输尿管，可以通过结扎远端异位输尿管的新输尿管膀胱吻合术纠正。补充新输尿管膀胱吻合术示意图3只单侧异位输尿管的犬都是壁外输尿管。所以异位输尿管都在术前通过腹超和静脉尿路造影诊断。另一只犬因为腹部受到钝性创伤和盆骨骨折导致膀胱颈、右侧三角区和右侧输尿管远端全层撕裂。最后一只犬是已绝育母犬，在做残端子宫蓄脓切除术和膀胱活检时不小心将输尿管切断。三针法膀胱输尿管吻合术在膀胱顶放置固定缝线便于操作，在腹侧膀胱切口两侧再各放一个固定缝线。在膀胱顶和三角区之间选一个植入位置，确保输尿管没有张力且膀胱能充盈和排空。然后用11号刀片在膀胱内部黏膜上做个小切口。用弯头蚊氏止血钳在膀胱壁上做个斜向的穿透膀胱壁的隧道。之所以斜向是为了增加接触面放置尿液渗漏或输尿管移位，类似于放置胸腔引流管时做的隧道。输尿管尖端穿过一根单股1.5单乔缝线，然后用穿过膀胱壁的止血钳夹住该缝线，然后轻轻的将输尿管拉入膀胱腔内（图1）。
图1
植入位置需要允许可以将10-12mm长的输尿管拉入膀胱壁中且不会导致输尿管受到过大张力。然后至少剪开输尿管尖端5mm，将输尿管摊开，在尖端和两侧间隔约°的地方各缝一针，共三针（图2）。所有缝线都是1或1.5M单乔，缝合时全层穿过输尿管壁，穿过膀胱壁黏膜下层和逼尿肌。
图2
通过这种三针缝合法，可以将维持输尿管远端开放，且除了输尿管黏膜暴露在膀胱腔内之外，避免其他输尿管部位的暴露。因为所有病例的输尿管都足够长，斜向植入和缝合至逼尿肌确保很牢固，甚至给膀胱充盈和排空留有空间，不需要额外的缝线。缝合输尿管后确认正常脉冲性尿流，之后常规缝合膀胱和腹壁。中位总手术时间为75分钟（范围65-分钟），三针缝合术本身大概花费3分钟。术后跟踪时间为10-70个月。7只异位输尿管犬术后有1-4天的自限性间歇性血尿，除了特发性肾出血犬更复杂。长期看来尿失禁极大改善或恢复正常。5只犬术后1个月复查BUN、肌酐和电解质，其中只有特发性肾出血犬有一过性氮质血症（因输尿管血凝块，随后溶解），其他病例都在正常范围内。7只犬术后6周内进行1次或多次超声复查，2只犬出现异常但不需要管理，1只犬有异常且需要干预。特发性肾出血犬术后1周隔天腹超和每日电解质监测。术后一周，植入输尿管侧的肾脏发现中等肾盂积水，且在输尿管中间发现一个血凝块。48小时后，氮质血症小时，临床改善，且腹超显示血凝块消失。由于特发性肾出血的预后不确定，主人拒绝更多检查，随后出院。6年后该犬因背部和腹部疼痛再次就诊，诊断为前列腺癌。腹超发现双侧肾脏异常，包括肾结石、肾盂积水和肾盂扩张，但无输尿管异常。主人说虽然该犬持续有血尿，但从来没有之前那么严重过，他们认为狗狗的生活质量很好。6年内该犬持续复查肾脏指标，始终在正常范围内。一只犬术后21天复查时发现有左侧输尿管积水和肾病，且植入位置有肿块效应。多普勒显示有血管，提示更可能是组织增生而不是血肿。该犬临床无症状，且术前的尿失禁几乎完全消失，由于经济限制，主人拒绝更多检查或治疗。18个月后询问首诊兽医，了解到该肿块未引起任何临床问题，且后面消失了。定期腹超复查时未发现肾脏和输尿管异常，且生化正常排尿正常。医源性输尿管切断犬术后出现严重并发症且需要二次手术。根据膀胱活检，该犬还诊断有严重滤泡性膀胱炎。术后2周复查腹超时发现左侧输尿管积水和肾盂积水，且植入位置有大范围炎症（图3）。因为存在滤泡性膀胱炎，进行二次植入手术的话会有严重并发症风险，因此进行输尿管肾脏切除术。二次手术时，植入位置几乎被增生组织完全堵塞，且周围评估黏膜肿胀。二次手术30个月后，该犬无症状，除了偶尔有膀胱炎发作，生活质量很好。虽然植入位置有炎性肉芽肿，但无法确定是因为原发性滤泡性膀胱炎导致的，还是因为手术，还是两者都有参与。图3术后14天复查，输尿管植入位置有严重炎症反应。多普勒检查更符合炎性肉芽肿而不是血肿或血凝块。总之，与其他技术相比，三针法在结果和并发症率方面都带来益处。组织操作更少和缝线更少都可能会愈合有益。该方法比之前报道的方法更快，对于一些因创伤或撕裂而需要输尿管置入的不稳定动物来说可能更有益。往期推荐尿闭猫膀胱穿刺减压安全吗？猫分娩后肠套叠怎么回事？猫特发性膀胱炎Dr.Liptak病例分享8：首次全膀胱切除术+输尿管阴道吻合母猫绝育时找不到另一侧子宫角/绝育后仍发情：单角子宫+双侧卵巢+同侧肾缺如猫绝育手术时发现肠道上有白色的线条怎么回事？小柿子石
